就医指南

医保农合

   按照中、省深化医改统一部署要求，从2017年1月1日起整合现有城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，建立城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“城乡居民医保”）。为积极推进制度整合、加速我市城乡居民医保制度建设，根据省政府《关于印发陕西省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》（陕政发〔2016〕26号）和省卫生计生委、省人社厅、省财政厅《关于加快实施统一的城乡居民基本医疗保险政策的通知》（陕卫体改发〔2016〕135号）要求，经市医改领导小组同意，现提出如下实施意见。

　　一、总体要求

　　深入贯彻党的十八大、十八届三中、四中、五中、六中全会和习近平总书记系列重要讲话精神，认真落实中、省关于深化医药卫生体制改革的部署要求，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，以推进健康汉中为引领，从完善政策入手，在全市范围内建立起统一的城乡居民医保制度，实现保障更加公平、服务更加规范、医疗资源利用更加有效的目标，促进全民医保体系持续健康发展。

　　二、制度整合

　　（一）统一覆盖范围

　　全市不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民统一登记参加城乡居民医保。全日制普通高校和中等职业学校以学校为单位为在校学生办理参保登记并组织参保；其他居民（含中小学生）由所在街道以社区为单位、所在镇以行政村为单位组织参保，为辖区居民办理参保登记并代征代缴个人缴费。

　　（二）统一筹资政策

　　1．筹资标准：2017年度城乡居民医保个人缴费标准统一为每人每年150元（不区分成人儿童），以后每年度筹资政策另行发文。对以下特殊人群实行筹资优待政策，具体为：

　　（1）特困供养人员（农村五保户对象和城市“三无”人员）由民政部门从医疗救助资金中按照当年其个人缴费部分标准给予全额资助。

　　（2）最低生活保障对象中的城市“三无”、农村Ａ档对象由民政部门从医疗救助资金中按照当年其个人缴费标准的50%给予资助。

　　（3）计划生育特殊困难家庭（失独家庭和伤残家庭）的个人缴费，由县区财政全额资助。这些特殊群体中，属于民政部门资助的，先由民政部门按规定资助，不足的由县区财政补齐。

　　（4）其他特殊人群的个人缴费按照中、省现行政策规定执行。

　　2．个人缴费时间：每年11月1日至次年2月底为下一年度缴纳城乡居民医保个人缴费时间。

　　（三）统一保障待遇

　　1．住院保障

　　（1）封顶线：每人每年15万元，其中，特殊慢性病门诊报销不超过每人每年2万元。

　　（2）起付标准：本市境内：一级医院（含参照一级医院管理的医疗机构，以下类同）200元；二级医院：综合医院800元，中医医院、妇幼保健院、专科医院700元；三级医院：2000元。本市境外省级定点医疗机构：二级医院2000元，三级医院3000元。

　　（3）报销比例：本市境内：一级医院不低于85%；二级医院：综合医院75%，中医医院、妇幼保健院、专科医院80％；三级医院：55%。本市境外省级定点医疗机构：二级医院65%，三级医院50%。

　　2．门诊保障

　　（1）门诊基金标准：按照每人每年80元标准从城乡居民医保基金中提取，每年拨至参保人个人账户或卡中（依托居民健康卡或社会保障卡），用于个人门诊就医及药店购药的补助。门诊基金可滚动使用。

　　（2）特殊慢性病门诊：实行年度门诊定额报销管理，病种及报销金额等政策由市城乡居民医保主管部门另行制定。

　　3．其他保障事项

　　（1）在市境外合法医疗机构住院，符合就医所在地分级诊疗规定的，保障待遇参照省境内同级别医疗机构对待。

　　（2）对于符合分级诊疗规范要求的康复期下转住院患者，取消下级医疗机构起付线。对于不按分级诊疗规范要求，自行选择就诊或不规范转诊的，在原住院报销比例基础上下降10个百分点。

　　（3）当年出生的婴幼儿随参保父亲或参保母亲享受城乡居民医保及城乡居民大病保险待遇，次年按规定参保（含参加了城镇职工基本医疗保险的“双职工”家庭）。

　　4．农村建档立卡贫困户在一般人群保障标准基础上享受以下倾斜政策：

　　（1）提高报销标准。在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）就医不设起付线，其住院合规医疗费用全额报销。符合分级诊疗规定规范转诊的住院医疗费用，报销比例提高5个百分点。

　　（2）提高慢性病报销封顶线。特殊慢性病患者门诊报销封顶线在原基础上提高20%（即门诊封顶线为每人每年2.4万元；相应提高基本医保封顶线为每人每年15.4万元）。

　　（3）扩大残疾人基本医疗保险报销范围。在已有运动疗法等9项残疾人医疗康复项目的基础上，将康复综合评定等20项医疗康复项目纳入基本医疗保险报销范围。

　　（4）提高大病保险保障待遇。大病保险起付线按当年标准降低50%执行，不设报销封顶线；大病保险报销比例统一提高5个百分点；对患有儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性心脏房间隔缺损、儿童先天性心脏室间隔缺损、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病等9种疾病的建档立卡贫困人员的大病保险报销比例再提高5个百分点。

　　（四）统一基金管理

　　城乡居民医保基金按照“以收定支、收支平衡、略有节余”和“收支两条线管理”的原则，实行市级统筹、县区经办、分账核算、统一管理、专款专用。

　　市财政局设立基金财政专户，市城乡居民医保经办机构设立基金收入户和支出户，县区城乡居民医保经办机构设立收入过渡户和支出过渡户。

　　县区基金收入过渡户主要用于收缴城乡居民个人上缴的参保基金，并按规定向市级基金收入户解缴所征收的基金；市级基金收入专户主要用于汇集各县区基金收入过渡户上缴的参保基金。市级基金支出户和县区基金支出过渡户主要用于支付符合城乡居民医保待遇支付标准的医保费用。

　　（五）统一风险控制

　　市上从城乡居民医保基金中提取风险调解基金，建立风险预警机制。风险调解基金总规模应保持在当年筹资总额的10%，专项用于当年基金收不抵支时的风险补助。城乡居民医保基金收不抵支时，由风险调解基金和县区财政共同负担，具体办法由市财政局会同城乡居民医保主管部门另行制定。城乡居民大病保险的风险调解管理按照《汉中市城乡居民大病保险暂行办法》（汉医改发〔2016〕2号）执行。

　　2016年市、县区城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度按照现行政策运行。2017年起实行市级统筹，市级统筹前基金有缺口的县区，要在2016年12月底前予以全部解决。

　　（六）统一医保目录

　　县级及以上医疗机构执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》报销目录。

　　基层医疗卫生机构执行《国家基本药物目录》、《陕西省基本药物补充目录》报销目录，允许乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）分别使用30%、20%的非基本药物的政策，并根据当地慢性病患者诊疗实际及二级以上医疗机构处方，将病情稳定的慢性病患者用药纳入其中，同时纳入医保报销范围。

　　（七）统一定点管理

　　按照“先纳入、再规范”的原则，统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。实行市域内各类定点医疗机构和零售药店的资格互认和分级管理。具体办法由市、县区医改办牵头制定。

　　（八）统一集中办公

　　2016年市、县区城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗办事机构按现行体制运行，从2017年1月1日起合署办公，按照新的体制运行。

　　（九）执行时间

　　本实施意见从2017年1月1日起执行。

　　三、组织实施

　　（一）高度重视。整合城乡居民医保制度，是增强医疗保障公平性的重要举措，是深化医改的重中之重。各县区政府和相关部门要从大局出发，充分认识这项工作的重要意义，加强领导，统一部署，统筹考虑，抓紧制定具体整合实施方案，于2016年12月20日前完成经办机构合署办公等各项准备工作，确保2017年正式启动实施。要同步做好参保登记、预算安排、费用征缴、定点管理、制定应急处置预案等具体工作。

　　（二）落实责任。城乡居民医保整合工作，在市、县区医改领导小组统一领导下进行。卫计、人社部门要尽快制定具体实施细则，确保城乡居民医保整合前后政策衔接；财政部门要完善基金财务会计制度，落实财政补助资金，会同相关部门做好基金监管工作；编制管理部门要在经办资源和管理体制整合工作中发挥职能作用；发改部门要将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划；市、县区医改办要充分发挥牵头抓总的职能作用，及时协调解决整合工作中的具体问题，重大问题提交市、县区医改领导小组研究确定，同时要协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作。

　　（三）做好宣传。各县区政府、各有关部门要坚持正确的舆论导向，大力宣传整合城乡居民医保的重要意义，及时准确解读政策，妥善回应群众关切，合理引导社会预期，积极化解可能出现的矛盾，确保城乡居民医保整合工作顺利推进。           2016年11月11日