【政策解读】汉中市基本医疗保险门诊慢特病政策调整啦！

按照省医保局门诊慢特病相关规定，我市门诊慢特病最新政策来啦，2025年1月1日起实施。

一、适用人群

凡我市基本医疗保险（含城镇职工医保、城乡居民医保）参保患者所患疾病符合陕西省基本医疗保险门诊慢特病病种范围及鉴定标准的，均可在参保地指定门诊慢特病定点鉴定医疗机构申请办理。

二、病种范围

全市门诊慢特病病种实行分类管理，分为门诊慢特病I类和门诊慢特病Ⅱ类。门诊慢特病I类为全省统一实施的病种，其病种名称、鉴定标准由省级医疗保障部门统一设置，适用于全省各统筹区所有参保职工和居民门诊慢特病患者。

门诊慢特病I类病种共46种（详见附件）。

我市已开展但不在全省规定的门诊慢特病I类中的病种归为门诊慢特病Ⅱ类，可继续保留病种并保障待遇，但不再新增保障对象。

三、待遇保障

门诊慢特病待遇支付实行年度参保、年度享受，以自然年度为待遇周期。参保人员取得门诊慢特病身份后次月开始享受待遇，恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、透析人员取得门诊慢特病身份后即可享受待遇。初次认定门诊慢特病身份年度的最高支付限额为该病种年度最高支付限额月平均值乘以剩余月份数取整确定。对门诊慢特病实行月度限额管理，每月医保支付金额原则上不超过月均限额的3倍。

门诊慢特病病种起付线、报销比例、年度最高支付限额复审时限等按照《汉中市基本医疗保险门诊慢特病待遇和复审时限》执行（详见附件）。参保人员罹患多种门诊慢特病保障范围疾病时，允许同时申报两种或两种以上门诊慢特病。年度支付限额按第一病种年度最高支付限额累加第二病种年度最高支付限额的20%和第三病种年度最高支付限额的10%和第四病种年度最高支付限额的5%计算，依次类推。按照申报病种支付限额由高到低排序确定多个病种限额计算次序。

四、病种认定

病种初次认定材料：有效身份证件、医保电子凭证或社会保障卡；《陕西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》；近两年二级及以上定点医疗机构住院病历复印件或两次以上门诊病历，二级及以上定点医疗机构诊断证明书，相关检查、化验报告单。认定办理材料由认定医疗机构留存备查。

病种复审：对于有复审时限的病种，参保患者应在待遇期满前3个月内办理复审手续，就近选择市域内具有认定资质的定点医疗机构，提交复审资料，办理复审认定。未按规定复审或不需要继续治疗的，待遇期截止后不再继续享受相应待遇。之后需再享受待遇的，应按新申请程序重新办理。复审认定标准按照《陕西省基本医疗保险门诊慢特病病种鉴定标准》执行。

复审材料：（1）复审人员有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡；（2）《陕西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》；（3）近两年来最近一次二级以上定点医疗机构住院病历或者两次以上门诊病历；二级及以上定点医疗机构诊断证明书，相关检查、化验报告单以及近三个月用药记录；（4）对2024年年底到期的复审患者，因新旧政策变化，暂时无法提供二级以上定点医疗机构复审资料的，可延续享受待遇至2025年12月底，但务必于2025年12月底前提供相应复审资料，逾期不办理的，视为自动放弃。

五、汉台区境内门诊慢特病鉴定机构

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